FRANCIA QUIERE BORRAR DEUDA. EL PROBLEMA ES QUE LA DEUDA NO DESAPARECE PORQUE CAMBIEMOS DE BOLSILLO

 

488.000 millones de euros.

Ésa es, aproximadamente, la cantidad de deuda pública francesa que la Banque de France tenía en su cartera a 30 de junio de 2026, procedente de los programas de compra de activos del Eurosistema. Y sobre esa cifra vuelve a girar una idea que suena estupendamente bien cuando se explica en dos minutos: si el Estado debe dinero al banco central, ¿por qué no perdonamos la deuda y asunto arreglado? Total: ¿a quién le debe el Estado ese dinero? ¿A otro Estado? ¿A un fondo de inversión? No. Al banco central. Pues se borra. Y todos tan contentos. El problema es que la economía no funciona así.

La deuda pública francesa no es un garabato escrito a lápiz que podamos borrar de una pizarra. Y el banco central no es una especie de impresora mágica que pueda convertir un agujero presupuestario en riqueza simplemente porque cambiemos unas cifras de sitio. De hecho, cuanto más sencilla parece esta propuesta, más importante es explicar dónde está la trampa.

Francia no tiene un problema imaginario

Empecemos por lo que sí sabemos. A finales del primer trimestre de 2026, la deuda pública francesa ascendía a 3,536 billones de euros, equivalente al 117,5 % del PIB, según el INSEE (Institut national de la statistique et des études économiques). La deuda neta se situaba en el 109,7 % del PIB. No estamos hablando de calderilla.

Y el problema no es solamente cuánto debe Francia, sino que Francia continúa necesitando pedir dinero prestado. Para 2026, la Agence France Trésor prevé emisiones netas de deuda a medio y largo plazo por 310.000 millones de euros. La carga presupuestaria de la deuda está prevista en 59.300 millones. Dicho en castellano de andar por casa: Francia no solamente tiene una montaña de deuda encima. Necesita seguir endeudándose. Y aquí aparece la primera pregunta: ¿De qué sirve borrar una parte de la deuda si al año siguiente seguimos generando déficits?

El truco de la deuda que "nos debemos a nosotros mismos"

Éste es el argumento estrella. "Una parte de la deuda está en manos del banco central. Por tanto, nos la debemos a nosotros mismos." La frase tiene una parte cierta y una conclusión equivocada. Es cierto que, desde el punto de vista consolidado del sector público, existe una relación entre el activo que posee el banco central y el pasivo que tiene el Tesoro. Pero eso no significa que haya aparecido riqueza gratis.

Imaginemos una familia. Papá le presta 100 euros a mamá. Papá tiene un activo de 100 euros. Mamá tiene una deuda de 100 euros. Ahora deciden romper el pagaré. ¿La familia acaba de hacerse 100 euros más rica? No. Simplemente han desaparecido simultáneamente un activo y un pasivo dentro de la misma familia. Con la deuda pública ocurre algo parecido cuando consolidamos las cuentas del sector público.

Cancelar el bono no crea 500.000 millones de euros de riqueza.

Y ésta es la primera gran falacia que conviene desmontar. "Pero entonces, ¿por qué no lo hacemos?" Porque hay una diferencia gigantesca entre que una operación sea posible contablemente y que sea una buena idea económica. Y aquí es donde aparece el banco central. La Banque de France no tiene esos bonos debajo de un colchón. Los compró dentro de programas de política monetaria del Eurosistema. Y hay un dato que desmonta otra simplificación bastante habitual: esos 488.000 millones no están cayendo del cielo ni aumentando indefinidamente.

La Banque de France explica que su cartera pasó de 546.000 millones a finales de 2025 a 488.000 millones a finales de junio de 2026, y que la reducción se debe exclusivamente al vencimiento de títulos. No se han vendido esos bonos en el mercado. El Eurosistema dejó de reinvertir los vencimientos del APP y del PEPP. Es decir, la política actual va precisamente en la dirección contraria a la idea de utilizar permanentemente al banco central para financiar al Estado.

El banco central no es la tarjeta Visa del Gobierno

Aquí llegamos al fondo del asunto. ¿Por qué existe un banco central independiente? Entre otras cosas, para evitar que los gobiernos tengan acceso ilimitado a una máquina capaz de financiar sus déficits. Porque imaginemos que esa puerta desaparece. El Gobierno gasta más de lo que recauda. Emite deuda. El banco central compra esa deuda. Y después el Gobierno dice: "Bueno, como el banco central es público, cancelamos los bonos." Fantástico. ¿Y por qué detenerse ahí? Al año siguiente hay otro déficit. Se emite más deuda. El banco central vuelve a comprarla. Y después volvemos a cancelarla.

Si ese mecanismo se convierte en una fuente permanente de financiación pública, acabamos de inventar una cosa muy conocida: el Estado puede gastar sin tener que afrontar plenamente el coste de financiar ese gasto. Y eso cambia los incentivos. Si endeudarse sale gratis, habrá una tendencia a endeudarse más. Si gastar no obliga a subir impuestos, recortar otras partidas o convencer a inversores de que compren la deuda, desaparece parte de la disciplina que limita el gasto. No hace falta ser un libertario para entender el problema. Basta con conocer cómo funcionan los incentivos.

Y Europa puso precisamente una barrera para evitarlo

El artículo 123 del Tratado de Funcionamiento de la Unión Europea prohíbe al BCE y a los bancos centrales nacionales conceder financiación crediticia a los gobiernos y comprar directamente sus instrumentos de deuda. Eso no significa que el BCE no pueda comprar deuda pública en determinadas circunstancias en los mercados secundarios. De hecho, lo ha hecho. Significa que convertir al banco central en una fuente permanente de financiación gratuita del Gobierno es otra historia. Y no es una diferencia menor. Es precisamente la frontera entre una política monetaria y una financiación monetaria del déficit. El gobernador de la Banque de France, Emmanuel Moulin, fue bastante explícito al responder recientemente a la propuesta de cancelar la deuda: "Es una solución ilegal, peligrosa e inútil."

La Banque de France cifra en unos 488.000 millones la deuda francesa que tenía en esos programas a 30 de junio.  Podemos discutir la intensidad de sus calificativos. Pero el problema jurídico no es una cuestión de opinión política: está escrito en los Tratados.

¿Significa esto que cancelar la deuda provocaría hiperinflación?

Aquí conviene no hacer demagogia. No necesariamente. Decir que cancelar 488.000 millones provocaría automáticamente una hiperinflación sería tan poco serio como decir que no tendría ninguna consecuencia. La inflación no funciona con una fórmula tan sencilla. No existe un botón que diga: "Cancelar deuda → imprimir dinero → hiperinflación." La realidad monetaria es bastante más complicada.

Lo que sí resulta preocupante es el precedente. Porque si los agentes económicos llegan a la conclusión de que los gobiernos pueden recurrir al banco central para financiar permanentemente sus déficits, las expectativas sobre la política monetaria pueden cambiar. Y las expectativas importan. Mucho. El BCE tiene actualmente un objetivo de inflación del 2 % a medio plazo y, en septiembre de 2026, decidió elevar sus tres tipos oficiales en 25 puntos básicos, hasta situar la facilidad de depósito en el 2,50 %, el tipo de operaciones principales en el 2,65 % y la facilidad marginal de crédito en el 2,90 %.

No parece precisamente que el banco central esté diciendo: "Tranquilos, muchachos, imprimamos lo que haga falta.

El verdadero peligro no es una explosión mañana por la mañana

El problema serio es otro. Es romper la relación entre gasto y coste. En una economía de mercado, cuando pides dinero prestado, alguien tiene que asumir el riesgo.

El acreedor quiere saber:

• cuánto debes;
• cuánto ingresas;
• cuánto gastas;
• qué activos tienes;
• qué capacidad tienes para devolver el dinero;
• y qué ocurrirá si las cosas se ponen feas.

¿Por qué debería ser diferente para un Estado? Que el Estado sea el Estado no significa que las leyes económicas desaparezcan. Si Francia necesita financiar 310.000 millones de euros de emisiones netas a medio y largo plazo en 2026, necesitará convencer a alguien de que esos títulos merecen ser comprados. Y ese "alguien" exigirá una rentabilidad acorde con el riesgo que percibe. Eso es el mercado. No es un complot de los especuladores. Es el precio del dinero.

El mercado no necesita gritar: basta con mirar el gráfico

Rentabilidad del bono francés a 10 años (%)
Fuente: Investing.com. Gráfico consultado en septiembre de 2026. La rentabilidad del bono a 10 años no representa el coste medio de toda la deuda pública francesa.

Hay otra señal que merece la pena observar sin necesidad de hacer ninguna predicción: el precio al que el mercado está dispuesto a prestar dinero a Francia.

El gráfico muestra la evolución de la rentabilidad del bono francés a diez años. Después de años en los que los tipos estuvieron extraordinariamente bajos —e incluso llegaron a terreno negativo—, la rentabilidad exigida por el mercado ha subido con fuerza desde 2021-2022 y se sitúa actualmente en torno al 4,7 %. Ahora bien, hagamos una precisión importante: ese 4,7 % no significa que Francia esté pagando un 4,7 % por toda su deuda pública. La deuda francesa tiene distintos vencimientos, cupones y fechas de emisión, y el coste medio de financiación se mueve de manera diferente al rendimiento del bono de referencia a diez años.

Pero el gráfico sí nos enseña algo muy sencillo: pedir dinero prestado ya no le sale a Francia como le salía hace unos años. Y cuando tienes una deuda pública de más de 3,5 billones de euros, el coste de financiación importa. Mucho. No hace falta imaginar un apocalipsis financiero. Basta con entender una regla bastante aburrida de las finanzas: cuanto más caro es refinanciar una deuda gigantesca, más dinero del presupuesto termina destinado a pagar intereses en lugar de financiar otras cosas. Por eso el problema no consiste únicamente en preguntarnos cuánto debe Francia hoy. La pregunta importante es: ¿A qué coste podrá seguir refinanciando esa deuda mañana?

Y aquí es donde la idea de "borrar" parte de la deuda resulta especialmente engañosa. Porque incluso si mañana desaparecieran los aproximadamente 488.000 millones de euros de deuda francesa que estaban en la cartera de la Banque de France a mediados de 2026, Francia seguiría teniendo una deuda superior a tres billones de euros. Y, sobre todo, seguiría teniendo déficit. Es decir: seguiría necesitando pedir dinero prestado. Ahí está la clave que suele perderse en el debate.

Puedes borrar una parte de la deuda que ya existe. Lo que no puedes borrar con un plumazo es la necesidad de seguir financiando déficits futuros.

Pero hay una pregunta todavía más sencilla

Supongamos que mañana por la mañana desaparecen los 488.000 millones de deuda francesa que están en manos de la Banque de France. Perfecto. ¿Y pasado mañana qué hacemos seguirá necesitando financiar? Porque Francia sigue teniendo un déficit. Y seguirá necesitando financiarlo.

La propia Agencia France Trésor prevé para 2026 un déficit estatal de 124.400 millones de euros y una necesidad de financiación total de 305.700 millones. Por tanto, la cancelación no arregla el problema fundamental. Reduce un stock. No elimina el flujo que vuelve a generar deuda. Es como vaciar la bañera durante cinco minutos mientras dejamos el grifo abierto. Puede ser agradable ver cómo baja el nivel. Pero si no cerramos el grifo, volverá a llenarse.

Y aquí es donde aparece la verdadera discusión

La cuestión no debería ser: "¿Cómo podemos conseguir que Francia no pague estos 488.000 millones?" La pregunta debería ser: "¿Por qué Francia necesita seguir acumulando deuda?"

Porque una sociedad puede decidir democráticamente que quiere más gasto público. Puede decidir que quiere más pensiones. Más subsidios. Más funcionarios. Más inversión pública. Más sanidad. Más defensa. Todo eso puede debatirse. Pero alguien tiene que pagar la factura. Puede pagarla el contribuyente de hoy. Puede pagarla el contribuyente de mañana. Puede pagarla el ahorrador mediante inflación. Puede pagarla el receptor de servicios públicos mediante recortes futuros. Puede pagarla el tenedor de bonos si se produce una reestructuración.

Pero la factura no desaparece porque el Gobierno la cambie de bolsillo. Ésa es la parte que suele desaparecer de los discursos mágicos sobre la deuda.

La deuda no es el problema. El problema es creer que no tiene coste

Ésta es una distinción importante. La deuda pública no es intrínsecamente mala. Puede tener sentido endeudarse para financiar una inversión productiva. Puede tener sentido utilizar deuda temporalmente durante una recesión. Puede tener sentido repartir en el tiempo el coste de determinadas inversiones cuyos beneficios también se extienden durante décadas. Pero una cosa es utilizar la deuda como herramienta y otra muy diferente convertirla en una forma permanente de aplazar las consecuencias del gasto público. Y cuando la deuda alcanza el 117,5 % del PIB, el margen de error se estrecha. Mucho.

No necesitamos una motosierra. Necesitamos cerrar el grifo

Francia no necesita un truco contable. Necesita algo bastante menos sexy: dejar de generar déficits estructurales. Eso significa hablar de gasto público. De pensiones. De subvenciones. De duplicidades administrativas. De impuestos. De regulación. De crecimiento económico. De productividad. De empleo. Y, sobre todo, de prioridades.

Porque mientras sigamos discutiendo sobre cómo borrar los 488.000 millones que tiene el banco central, podemos estar evitando la pregunta realmente importante: ¿por qué el Estado francés necesita pedir prestados otros cientos de miles de millones? Ahí está el elefante en la habitación.

El dinero gratis siempre tiene dueño

La idea de cancelar deuda pública en manos del banco central tiene un atractivo político enorme porque permite decir: "Tenemos cientos de miles de millones. No tenemos que pagarlos. Podemos gastarlos en otra cosa." Suena maravilloso. Pero hay una palabra que desaparece de esa frase: coste.

Porque si el Estado gasta más recursos, esos recursos tienen que salir de alguna parte. Si el banco central absorbe el coste, estamos trasladando el problema al ámbito monetario. Si lo absorben los contribuyentes, lo trasladamos a los impuestos. Si lo absorben los acreedores, hablamos de impago o reestructuración. Si lo absorbe el crecimiento futuro, lo trasladamos a generaciones posteriores. Y si intentamos que nadie pague nunca, estamos entrando en el terreno de la fantasía. La economía no funciona con magia. Funciona con recursos escasos, intercambios, precios, incentivos y restricciones. Y la deuda pública no es una excepción.

La conclusión es bastante menos espectacular que el truco

Francia tiene una deuda de 3,536 billones de euros y sigue registrando déficits. La Banque de France tiene alrededor de 488.000 millones de deuda pública francesa adquirida mediante los programas de compras del Eurosistema. Cancelarla no convertiría mágicamente esos 488.000 millones en riqueza. Tampoco solucionaría el déficit francés. Y, bajo el marco jurídico actual, una cancelación deliberada de esa deuda como mecanismo de financiación pública choca con los Tratados europeos.

Por eso el debate serio no debería consistir en buscar la manera de borrar la deuda. Debería consistir en algo mucho más aburrido y mucho más importante: conseguir que el Estado deje de necesitar tanta deuda. Porque si para pagar la tarjeta de crédito necesitas pedir otra tarjeta de crédito, quizá el problema no sea encontrar una tarjeta que te perdone la anterior. Quizá el problema sea que estás gastando demasiado. Y ésa, por mucho que moleste, es una lección bastante más antigua que el euro: la deuda se puede refinanciar, se puede reestructurar y, en determinadas circunstancias, se puede condonar. Lo que no se puede hacer es hacer desaparecer el coste económico por decreto.

Francia puede elegir cómo afrontar su problema fiscal. Lo que no puede elegir es que las restricciones económicas dejen de existir.

¿SANIDAD PÚBLICA O PRIVADA? : EL GRAN DILEMA DE MADRID Y CATALUNYA FRENTE A EUROPA

 

Hablar de sanidad en España es meterse en un terreno complicado. En cuanto aparece la palabra "privatización", el debate suele dividirse en dos bandos. Unos piensan que cualquier entrada de empresas privadas en la sanidad pública supone empezar a desmontarla. Otros creen que utilizar empresas privadas, si están bien controladas, puede ayudar a que el sistema funcione mejor. Pero la realidad es bastante menos sencilla.

España tiene una sanidad pública de cobertura prácticamente universal y financiada principalmente con impuestos. Pero eso no significa que todo lo que hay dentro del sistema sea gestionado directamente por la Administración. Desde hace décadas conviven hospitales públicos, empresas privadas, fundaciones, consorcios, mutuas, conciertos y seguros médicos privados.

Y aquí está, probablemente, la pregunta importante: ¿Importa más quién es el dueño de un hospital o cómo se paga, cómo se gestiona y qué resultados consigue?

Madrid y Catalunya son dos buenos ejemplos para intentar responderla. Las dos utilizan proveedores que no son estrictamente públicos, pero lo hacen de maneras bastante diferentes. Y cuando ampliamos la mirada a países como Alemania, Países Bajos o Suecia, descubrimos algo todavía más interesante: Europa está llena de modelos sanitarios mixtos.

1. La primera paradoja: gastar más no significa necesariamente funcionar mejor

Hay una idea que aparece continuamente en el debate sanitario: "Si quieres una sanidad mejor, tienes que gastar más." En parte es evidente. Un sistema sanitario necesita dinero. Hace falta pagar médicos, enfermeros, hospitales, medicamentos, tecnología, ambulancias y centros de salud. Pero gastar más no garantiza automáticamente obtener mejores resultados.

También importa cómo se gasta ese dinero, cómo se organiza el sistema, cuántos profesionales hay, cómo se utilizan los hospitales, cómo se gestionan las listas de espera y qué incentivos tienen quienes prestan los servicios. Los últimos datos consolidados del Ministerio de Sanidad correspondientes a 2024 muestran una diferencia importante. En 2024, el gasto sanitario público gestionado por las comunidades autónomas fue de 1.957 euros por habitante de media. Madrid gastó 1.779 euros y Cataluña 2.061 euros. Madrid destinó además el 4% de su PIB al gasto sanitario público, el porcentaje más bajo entre las comunidades autónomas.

Y aquí aparece una pregunta interesante: ¿Cómo puede Madrid gastar relativamente poco dinero público por habitante y, al mismo tiempo, presentar buenos resultados en algunos indicadores sanitarios? La respuesta no puede ser simplemente "porque privatiza". Hay más factores. Madrid concentra mucha población en un territorio relativamente pequeño, dispone de grandes hospitales y concentra servicios de alta complejidad. Además, tiene una de las mayores penetraciones de seguros médicos privados de España. Según la estimación del Observatorio del Sector Sanitario Privado 2026 de la Fundación IDIS, el gasto sanitario privado por habitante en 2025 alcanzó los 905 euros en Madrid y los 898 en Cataluña, entre los niveles más elevados de España.

Es decir, cuando hablamos de cuánto dinero dedica una sociedad a su sanidad, mirar únicamente el presupuesto público no cuenta toda la historia. También existe dinero privado. Y eso es importante.

2. Madrid y Catalunya no son el mismo modelo

Desde fuera puede parecer que Madrid y Catalunya hacen lo mismo: utilizan empresas y entidades privadas para prestar parte de la asistencia sanitaria pública.  Pero no es exactamente así.

Madrid: contratar y gestionar determinados servicios con operadores privados. Madrid ha utilizado diferentes fórmulas de colaboración público-privada, especialmente en determinados hospitales. En algunos contratos se utiliza un sistema de capitación: la Administración paga al proveedor una cantidad determinada en función de la población que tiene asignada. La idea es sencilla.  En lugar de pagar cada prueba, cada consulta o cada intervención por separado, se paga una cantidad por atender a una población determinada. Esto puede tener una ventaja: el proveedor tiene incentivos para organizar bien los recursos y evitar gastos innecesarios. Pero también existe el otro lado de la moneda.

Si una empresa recibe una cantidad determinada por paciente, debe existir un buen sistema de control para evitar que tenga incentivos a reducir demasiado los costes, retrasar determinadas actuaciones o derivar pacientes complejos a otros centros. Eso no significa que necesariamente lo haga. Significa que cualquier contrato de este tipo tiene que estar bien diseñado y vigilado. Y esta diferencia es importante. No toda colaboración público-privada funciona igual ni toda contratación de servicios sanitarios privados implica entregar la gestión completa de un hospital.

3. Catalunya: un sistema mucho más mezclado

El caso catalán es diferente. Catalunya tiene el SISCAT, una red en la que conviven centros de naturaleza jurídica muy diferente. Hay centros públicos, consorcios, fundaciones, hospitales municipales y otros proveedores concertados. Esta estructura no apareció de repente. Catalunya tiene una tradición histórica de colaboración entre administraciones, ayuntamientos, fundaciones y entidades sanitarias que viene de mucho antes de la creación del actual sistema autonómico.

Por eso, decir simplemente que "Catalunya tiene sanidad privada" tampoco explica demasiado. La característica fundamental del modelo catalán es que la Administración financia una red muy diversa de proveedores que trabajan dentro del sistema sanitario público. Tiene una ventaja evidente: permite aprovechar una red sanitaria ya existente y mantener una fuerte implantación territorial. Pero también tiene un inconveniente potencial: cuantos más actores participan, más difícil puede resultar coordinar el sistema. Hay más entidades, más estructuras de gestión, diferentes convenios laborales y diferentes formas de organizar los recursos. Por eso, la pregunta interesante tampoco es si un hospital catalán es público o privado. La pregunta es: ¿Quién lo financia, cómo se le paga, qué obligaciones tiene y qué resultados consigue?

4. Y entonces llegamos a las listas de espera

Aquí aparece uno de los datos más llamativos de toda esta comparación. Según los datos oficiales del Ministerio de Sanidad, a finales de 2025 la espera media para una operación era de: Madrid: 50 días. Catalunya: 142 días. La diferencia es enorme. Y no tiene sentido ignorarla. Ahora bien, hay que tener cuidado con la conclusión.

Estos datos no demuestran que la sanidad madrileña funcione mejor porque utiliza empresas privadas. Demuestran otra cosa: Madrid consigue actualmente una espera quirúrgica mucho menor que Catalunya. ¿Por qué? Ahí la respuesta es bastante más complicada. Influyen el número de médicos y enfermeros, la capacidad de los quirófanos, el número de hospitales, la demanda, los criterios para entrar en las listas, la complejidad de los pacientes, la actividad concertada y muchos otros factores. Por eso, una cifra de espera nos dice quién espera más. No nos dice automáticamente por qué. Y esta distinción es fundamental si queremos hacer un análisis serio.

5. Porque una cosa es el hospital y otra el centro de salud

Aquí aparece una de las contradicciones más interesantes del modelo madrileño. Puedes tener un hospital excelente y, al mismo tiempo, tener problemas en tu centro de salud. Un paciente con un cáncer, una enfermedad compleja o que necesita una operación puede recibir una atención hospitalaria de primer nivel. Pero ese mismo ciudadano puede tener dificultades para conseguir una cita con su médico de familia. Y para el ciudadano ambas cosas forman parte de la misma sanidad.

Esta es una de las razones por las que hablar únicamente de listas de espera quirúrgicas no sirve para medir todo el sistema.

También importa:

• cuánto tardas en conseguir cita con tu médico de familia;
• cuánto tardas en ver a un especialista;
• cuánto esperas para una prueba;
• cuánto tarda en llegar un diagnóstico;
• si tienes continuidad con tu médico;
• cuántos profesionales hay;
• qué resultados clínicos obtiene el sistema;
• cuántos pacientes vuelven al hospital después de ser dados de alta;
• y, por supuesto, qué percepción tienen los ciudadanos.

Al final, el ciudadano no piensa en el sistema sanitario como una hoja de Excel.

Piensa: "¿Cuánto tardan en atenderme cuando lo necesito?"

6. El elefante en la habitación: el seguro privado

Hay otra cuestión que suele quedar bastante fuera del debate. España tiene sanidad pública, pero también tiene un importante mercado de seguros médicos privados. Y Madrid destaca especialmente en este aspecto.

Una persona puede tener su tarjeta sanitaria pública y, además, pagar cada mes un seguro privado. Puede utilizar uno u otro dependiendo de lo que necesite. Esto crea una situación bastante peculiar.

Imaginemos dos ciudadanos. Los dos tienen derecho a utilizar la sanidad pública. Pero uno de ellos, además, puede pagar un seguro privado y acudir por esa vía a un especialista. El segundo depende exclusivamente del sistema público. ¿Puede esto influir en las listas de espera? Probablemente puede influir en determinados servicios, pero demostrar exactamente cuánto exigiría estudiar los datos con mucho más detalle. No podemos decir simplemente que "el seguro privado descongestiona la pública". Pero tampoco tiene sentido ignorar que una parte de la población está utilizando una segunda vía asistencial. Y esto introduce una pregunta : ¿Hasta qué punto algunos indicadores de la sanidad pública están condicionados por el hecho de que una parte de la población pueda permitirse una alternativa privada?

Es una pregunta legítima. Y merece datos, no consignas.

7. Cuando miramos Europa, descubrimos que no existe un único modelo

Aquí es donde el debate español se queda muchas veces demasiado pequeño. Se habla de "público" y "privado" como si solo existieran dos opciones. Europa demuestra que no es así. Existen sistemas financiados fundamentalmente mediante impuestos. Existen sistemas basados en seguros sociales. Existen aseguradoras privadas obligatorias. Existen proveedores privados financiados con dinero público. Existen hospitales públicos gestionados con mucha autonomía. Y existen modelos donde el ciudadano puede elegir entre diferentes proveedores.

Por eso las etiquetas sirven para entender el punto de partida, pero no para explicar todo el sistema.

8. Beveridge: pagar con impuestos

El modelo Beveridge toma su nombre del economista británico William Beveridge y está asociado a sistemas financiados principalmente mediante impuestos. El Reino Unido es el ejemplo histórico más conocido. España pertenece claramente a esta tradición. El ciudadano paga impuestos y el Estado garantiza una cobertura sanitaria universal.

Pero España no es una sanidad completamente estatal. Hay proveedores privados, conciertos, fundaciones, mutuas, seguros voluntarios y diferentes formas de contratación. Por eso sería más exacto describir nuestro sistema como: una sanidad pública universal, financiada principalmente con impuestos, pero con una pluralidad de proveedores.

9. Bismarck: otra manera de financiar una sanidad universal

Alemania representa una tradición diferente. El modelo Bismarck se basa históricamente en seguros sociales obligatorios y en entidades aseguradoras reguladas. Los proveedores sanitarios pueden ser públicos, privados o independientes. Y aquí hay que desmontar una simplificación muy habitual:

Beveridge no significa necesariamente "público y lento".

Bismarck no significa necesariamente "privado y rápido".

La realidad es bastante más complicada. Alemania, Francia, Bélgica, Austria, Suiza o Japón tienen sistemas diferentes entre sí y todos tienen sus propios problemas. La gran diferencia está en cómo se organiza la financiación y quién participa en ella.

10. Países Bajos: mucho sector privado, pero mucho Estado también

Países Bajos es probablemente uno de los ejemplos que mejor demuestra que "privado" no significa necesariamente "sin Estado". Los ciudadanos están obligados a contratar un seguro sanitario básico. Las aseguradoras son privadas. Pero el sistema está fuertemente regulado. El Estado establece qué cubre el seguro básico y las aseguradoras tienen que aceptar a los ciudadanos que quieran contratarlo, independientemente de su edad o estado de salud.

Además, existen mecanismos de solidaridad y ayudas públicas para determinados ciudadanos. Es decir, no estamos ante un mercado sanitario completamente libre. Es más bien un sistema en el que: el aseguramiento es privado, pero las reglas las pone el Estado.

Y eso cambia mucho las cosas. Incluso existe una franquicia anual obligatoria para determinados gastos del seguro básico, actualmente de 385 euros. Por tanto, Países Bajos no demuestra que el Estado pueda desaparecer de la sanidad. Demuestra algo diferente: se puede utilizar al sector privado para gestionar una parte importante del sistema y, al mismo tiempo, mantener una regulación pública muy fuerte.

11. Suecia: dinero público y libertad para elegir

Suecia ofrece otra fórmula interesante. El sistema continúa financiándose públicamente, pero los ciudadanos pueden elegir determinados proveedores sanitarios, incluidos proveedores privados. La idea es sencilla: el dinero sigue al paciente.

Si un centro ofrece un servicio que los ciudadanos valoran, recibe financiación. Si otro centro pierde pacientes, tiene un incentivo para mejorar. No es un sistema de cheques sanitarios al estilo de un mercado completamente libre. Es un sistema público que introduce libertad de elección y competencia entre proveedores. Y aquí aparece una idea que merece más atención en España: competencia y sanidad pública no tienen por qué ser conceptos incompatibles.

12. Entonces, ¿qué debería mirar España?

Quizá el principal error del debate español sea obsesionarnos demasiado con quién es el propietario. Que un hospital sea público nos dice algo. Que sea privado también. Pero no nos dice todo.

También deberíamos preguntar:

• ¿Quién lo financia?
• ¿Cómo se paga?
• ¿Qué riesgos asume el gestor?
• ¿Qué resultados tiene?
• ¿Qué ocurre si incumple?
• ¿Quién controla la calidad?
• ¿Cómo se evita que se seleccionen los pacientes más fáciles?
• ¿Cuánto cuesta realmente cada paciente?
• ¿Qué resultados clínicos obtiene?

Un hospital privado pagado con dinero público puede estar sometido a contratos y controles muy estrictos. Y un hospital público puede tener una gestión extraordinariamente buena o extraordinariamente mala.

La propiedad no es el único factor que determina el resultado.

13. Madrid y Catalunya: dos caminos diferentes

Madrid ha apostado en mayor medida por determinadas fórmulas de colaboración público-privada y concesiones. Catalunya ha desarrollado una red mucho más plural de hospitales y entidades dentro del SISCAT. Ninguno de los dos modelos es completamente público. Ninguno es completamente privado. Y tampoco funcionan exactamente igual.

Madrid puede aprovechar economías de escala, concentración hospitalaria y determinados mecanismos contractuales para buscar eficiencia. Pero debe asegurarse de que la presión por contener costes no termine afectando a determinadas áreas, especialmente aquellas menos rentables desde el punto de vista estrictamente económico.

Catalunya puede aprovechar una red sanitaria territorial muy diversa y con una larga tradición de colaboración institucional. Pero esa diversidad también puede hacer que coordinar todo el sistema sea más complicado. En otras palabras: Madrid tiene unos problemas. Catalunya tiene otros. Y los dos sistemas tienen cosas que funcionan y cosas que no funcionan tan bien.

14. La paradoja madrileña

Aquí llegamos a la parte más interesante. Madrid tiene uno de los niveles más bajos de gasto sanitario público por habitante. Sin embargo, no aparece sistemáticamente entre las comunidades con peores resultados. En algunos indicadores ocurre justamente lo contrario. El ejemplo más evidente son las listas de espera quirúrgicas: 50 días en Madrid frente a 142 en Catalunya a finales de 2025.

Esto no demuestra que el modelo madrileño sea "el mejor". Pero sí demuestra que gastar más dinero público no garantiza automáticamente tener menos lista de espera. Y también ocurre al revés. Que Madrid tenga buenos resultados en determinados indicadores no significa que todo funcione bien. Un ciudadano puede tener una operación rápida y, al mismo tiempo, tener problemas para conseguir una cita con su médico de familia. Las dos cosas pueden ser verdad.

Y esa es precisamente la complejidad del debate.

Conclusión: quizá la pregunta está mal planteada

Después de comparar Madrid, Catalunya y algunos de los principales modelos europeos, quizá tengamos que empezar por cambiar la pregunta. No se trata simplemente de elegir entre: "sanidad pública" o "sanidad privada".

La realidad europea demuestra que existen muchas combinaciones. Un sistema puede financiarse públicamente y utilizar proveedores privados. Puede tener hospitales públicos y médicos independientes. Puede obligar a contratar seguros privados y, al mismo tiempo, imponer una regulación pública muy fuerte. Puede permitir elegir entre proveedores públicos y privados utilizando dinero público. Puede utilizar contratos de capitación. Puede pagar por actividad. Puede combinar varios sistemas. Por eso, la pregunta realmente importante debería ser:

¿Qué combinación consigue que el ciudadano reciba una buena atención, que el sistema sea sostenible y que nadie quede fuera por no tener dinero?

Ahí está el verdadero debate. Porque una sanidad pública no es automáticamente eficiente por el hecho de ser pública. Y una sanidad privada tampoco es automáticamente eficiente por el hecho de introducir competencia. Todo depende de las reglas. De quién paga. De cómo se paga. De quién asume el riesgo. De cómo se controla. Y, sobre todo, de qué resultados obtiene el paciente.

Madrid puede presumir de determinados indicadores y, al mismo tiempo, tener problemas importantes en otros. Catalunya puede tener una red sanitaria muy extensa y diversificada y, al mismo tiempo, sufrir problemas de coordinación y unas listas de espera quirúrgicas mucho mayores. Países Bajos demuestra que se puede utilizar ampliamente el sector privado manteniendo una fuerte intervención pública. Suecia demuestra que se puede introducir competencia y libertad de elección sin abandonar la financiación pública. Y Alemania demuestra que la sanidad universal también puede organizarse mediante seguros sociales obligatorios y una pluralidad de proveedores. Por eso quizá deberíamos dejar de preguntarnos: "¿Público o privado?"

Y empezar a preguntar:

"¿Qué funciona, cuánto cuesta, qué resultados consigue y quién paga cuando no funciona?"

Porque al final, al ciudadano no le importa demasiado quién aparece en el registro mercantil del hospital. Le importa algo mucho más sencillo: cuando está enfermo, que le atiendan bien y que le atiendan a tiempo.

Fuentes:

Fuente: Ministerio de Sanidad — Estadística de Gasto Sanitario Público

LA POBREZA QUE NO SE VÉ: QUE NOS DICEN REALMENTE LAS ESTADÍSTICAS SOBRE LA VULNERABILIDAD EN ESPAÑA

 

Hay cifras que, cuando uno las lee, cuesta encajarlas con lo que ve todos los días. Si casi la mitad de la población de un territorio aparece en las estadísticas como en riesgo de pobreza o exclusión social, es fácil imaginar una realidad mucho más dramática de la que encontramos al pasear por sus calles. Pero no es necesariamente lo que vemos.

Las terrazas están llenas, los centros comerciales tienen actividad, hay coches en las calles y millones de personas siguen haciendo una vida aparentemente normal. Entonces, ¿qué está pasando? La respuesta no es que las estadísticas sean falsas ni que la realidad de la calle sea un espejismo. El problema es que estamos hablando de cosas diferentes. Las estadísticas de pobreza intentan medir algo mucho más amplio que la pobreza extrema que podemos reconocer a simple vista.

AROPE: mucho más que «ser pobre»

Uno de los indicadores más utilizados en España y en la Unión Europea es el AROPE, que mide el riesgo de pobreza o exclusión social. Y aquí aparece la primera confusión. Estar dentro del AROPE no significa necesariamente vivir en la indigencia ni carecer de comida o vivienda. El indicador reúne tres situaciones diferentes: tener unos ingresos por debajo del umbral de pobreza, vivir en un hogar con una intensidad laboral muy baja o sufrir una situación de carencia material y social severa. Basta con cumplir uno de estos criterios para formar parte de la población AROPE, aunque una misma persona puede cumplir más de uno.

Los últimos datos del INE muestran diferencias muy importantes entre territorios. En la Encuesta de Condiciones de Vida de 2025, correspondiente a los ingresos de 2024, el AROPE alcanzó el 43,7% en Melilla y el 40,8% en Ceuta. Andalucía registró un 34,7%, mientras que el País Vasco se situó en el 14,7%.

Son diferencias enormes. Pero hay que mirar un poco más allá del titular. En Melilla, por ejemplo, el AROPE fue del 43,7%. Sin embargo, la carencia material y social severa se situó en el 11,8%, mientras que el riesgo de pobreza fue del 39,3% y la baja intensidad laboral del 23,9%. Estas cifras no se pueden sumar, porque una misma persona puede aparecer en más de una categoría. Lo importante es entender qué nos está diciendo el indicador: el 43,7% no significa que el 43,7% de la población viva en una situación de privación extrema. Significa que una parte muy importante de la población se encuentra en alguna de las situaciones que Europa considera compatibles con el riesgo de pobreza o exclusión social. Y eso es bastante diferente.

Pobreza relativa: una cuestión de ingresos, pero también de comparación

Otro concepto que suele generar confusión es el de pobreza relativa. El umbral de pobreza no se fija preguntando cuánto dinero necesita una persona para sobrevivir. Se calcula a partir de la distribución de ingresos de la sociedad y se establece, de forma general, en el 60% de la mediana de ingresos por unidad de consumo.

Dicho de forma sencilla: no estamos midiendo únicamente si alguien puede comer o pagar un techo. También estamos midiendo cómo se sitúan sus ingresos respecto al nivel de vida de la sociedad en la que vive. Por eso una persona puede tener vivienda, coche, teléfono móvil, ropa, alimentación suficiente e incluso salir ocasionalmente a comer y, aun así, encontrarse por debajo del umbral estadístico de pobreza. No hay contradicción. Simplemente estamos hablando de una medida de pobreza relativa y no de indigencia.

El hogar cambia completamente la fotografía

Además, los ingresos no se pueden entender mirando solamente el sueldo de una persona. La estadística tiene en cuenta el conjunto del hogar y utiliza las llamadas unidades de consumo para ajustar los ingresos según el número y la edad de las personas que viven juntas. Y tiene sentido. No es lo mismo cobrar 25.000 euros al año viviendo solo que mantener con esos mismos 25.000 euros a dos adultos y dos niños.

Una nómina que puede parecer suficiente cuando la miramos de forma aislada puede convertirse en un presupuesto muy ajustado cuando tiene que pagar una vivienda, alimentación, electricidad, colegio, transporte y todos los demás gastos de una familia. Por eso, cuando hablamos de pobreza, el sueldo importa, pero también importa cuántas personas viven de ese sueldo.

Tener trabajo tampoco significa estar fuera del problema

Otra idea bastante extendida es que quien trabaja difícilmente puede ser pobre. Tampoco es tan sencillo. Hay empleos con salarios bajos, jornadas parciales, contratos discontinuos o periodos frecuentes de desempleo. Y hay trabajadores que mantienen con su salario a varias personas. En esos casos, tener una nómina no significa necesariamente tener seguridad económica.

La pregunta importante no es solo “¿trabaja?”, sino también cuánto gana, durante cuánto tiempo trabaja y cuántas personas dependen de ese ingreso. A esto se suma el coste de la vivienda, que puede cambiar mucho de un territorio a otro. Dos hogares con exactamente el mismo sueldo pueden tener una situación económica muy diferente si uno paga 500 euros de alquiler y otro 1.000.

Entonces, ¿por qué la pobreza no se ve por la calle?

Aquí llegamos a la pregunta que probablemente más nos interesa. Si existen tasas de pobreza tan elevadas, ¿por qué no vemos esa pobreza cuando paseamos por nuestras ciudades? Porque la pobreza no siempre tiene una cara visible. La situación más extrema sí puede ser evidente: personas sin hogar, viviendas en condiciones muy precarias o familias que no pueden cubrir necesidades básicas. Pero existe una zona mucho más amplia y silenciosa. Una familia puede tener trabajo, una vivienda, coche, teléfono móvil y niños escolarizados y, al mismo tiempo, vivir sin apenas margen económico. Puede llegar a final de mes, pero no tener capacidad para afrontar una avería del coche. Puede pagar el alquiler, pero no conseguir ahorrar. Puede salir a cenar alguna vez, pero tener que renunciar a unas vacaciones. Puede tener ingresos todos los meses y, sin embargo, estar a una sola nómina perdida de entrar en una situación mucho más complicada. Eso también es vulnerabilidad económica. Y desde fuera, muchas veces, no se ve.

Una terraza llena tampoco cuenta toda la historia

Hay otra trampa en nuestra percepción cotidiana: confundimos lo que vemos con lo que ocurre en el conjunto de la sociedad. Si una terraza está llena, vemos a cincuenta personas consumiendo. No vemos a las miles de personas que ese día no están allí. Tampoco sabemos cómo están pagando ese consumo.

Puede salir del sueldo del mes, de unos ahorros, de una tarjeta de crédito o de la ayuda de un familiar. Una fotografía de una calle nos enseña una pequeña parte de la realidad. Una estadística intenta mirar el conjunto. Por eso ambas imágenes pueden ser ciertas al mismo tiempo. Puede haber una intensa actividad comercial y, a la vez, una proporción elevada de hogares con dificultades económicas. No existe necesariamente contradicción entre las dos cosas.

¿Y la economía sumergida?

Aquí aparece otro elemento que merece atención: la economía informal. En España existe actividad económica que no queda completamente reflejada en los registros oficiales. El problema es que no resulta sencillo saber exactamente cuánto representa. Las estimaciones sobre el tamaño de la economía sumergida varían bastante dependiendo del método utilizado. Por eso conviene desconfiar de las cifras excesivamente precisas.

También es razonable pensar que determinadas actividades presentan más riesgo de informalidad que otras, especialmente aquellas donde abundan los trabajos temporales, los pequeños negocios, los servicios a domicilio o determinadas actividades estacionales. Pero hay que evitar una conclusión demasiado fácil: decir que muchas de las personas que aparecen como pobres tienen en realidad un segundo sueldo oculto. No tenemos datos suficientes para afirmarlo de forma general. La realidad es bastante más compleja.

Una parte de la actividad informal puede no aparecer en determinadas fuentes administrativas, pero la Encuesta de Condiciones de Vida tampoco funciona simplemente mirando las declaraciones fiscales. Su metodología combina información proporcionada por los hogares con información procedente de registros administrativos. Por tanto, no estamos ante una división sencilla entre “lo que aparece en los registros administrativos” y “lo que realmente gana una familia”.

¿Dónde aparece con más frecuencia la informalidad?

Existe además otra realidad difícil de medir: la actividad económica que no queda completamente reflejada en los registros oficiales. Las estimaciones disponibles apuntan a que determinados sectores presentan una mayor exposición a la informalidad, especialmente aquellos caracterizados por empleo temporal, actividad estacional, pequeños negocios o trabajo a domicilio.

 

Nota: las cifras son estimaciones y proceden de fuentes y metodologías diferentes. No deben interpretarse como el porcentaje de trabajadores de cada sector que trabaja de forma irregular.

La paradoja desaparece cuando entendemos qué está midiendo cada cosa

Quizá el problema esté en que estamos comparando dos fotografías diferentes. Cuando caminamos por una ciudad vemos comercios, restaurantes, coches, viviendas y personas consumiendo. Las estadísticas miran ingresos, empleo, composición de los hogares y capacidad para acceder a determinados bienes y servicios. Una fotografía muestra lo que ocurre delante de nuestros ojos. La otra intenta medir lo que ocurre en miles o millones de hogares. Las dos pueden ser ciertas.

Más que pobreza visible, vulnerabilidad silenciosa

Por eso quizá deberíamos pensar en la pobreza no solo como una situación extrema, sino también como una falta de margen. El hogar que trabaja pero no consigue ahorrar. La familia que depende de un único sueldo. El trabajador que encadena contratos. La persona que puede pagar sus gastos habituales, pero no una emergencia. El hogar que necesita la ayuda de los abuelos para llegar a final de mes. Ninguna de estas situaciones tiene por qué resultar visible cuando caminamos por la calle. Pero todas pueden reflejar una situación de vulnerabilidad económica.

Y esa vulnerabilidad puede permanecer oculta mientras todo funciona con normalidad. El problema aparece cuando llega el imprevisto. Una pérdida de empleo. Una enfermedad. Una subida del alquiler. Una reparación inesperada. O simplemente varios gastos extraordinarios al mismo tiempo. Es entonces cuando una economía familiar aparentemente normal puede demostrar hasta qué punto tenía (o no tenía) margen.

Las estadísticas no sustituyen a la realidad

Las cifras de pobreza no deberían interpretarse como una descripción literal de lo que vamos a encontrar cuando salgamos a la calle. Pero tampoco deberían descartarse porque nuestra experiencia personal sea diferente. Las dos cosas serían un error.

Nuestra experiencia cotidiana es limitada. Vemos nuestro barrio, nuestra ciudad, nuestro entorno y a las personas con las que nos relacionamos. Las estadísticas intentan observar algo mucho más grande. Por eso, cuando el AROPE indica que una parte importante de la población está en riesgo de pobreza o exclusión social, no está diciendo que todas esas personas vivan en la indigencia. Está diciendo que una parte importante de la población se encuentra en una situación económica o laboral que la coloca por debajo de determinados estándares. Y eso puede ser perfectamente compatible con una vida aparentemente normal. Quizá esa sea la parte más difícil de entender de la pobreza moderna. No siempre se ve. A veces no está en una persona durmiendo en la calle. Está en una familia que no consigue ahorrar. En un trabajador que llega justo a final de mes. En unos padres que dependen de los abuelos. En una cuenta corriente sin colchón. En una vivienda que consume una parte excesiva de los ingresos.

Y precisamente por eso las estadísticas son útiles. No porque sustituyan a la realidad que vemos, sino porque nos permiten mirar más allá de ella.

La pobreza no siempre está en una persona durmiendo en la calle. A veces está en una familia que trabaja, paga sus facturas y lleva una vida aparentemente normal, pero no tiene margen para afrontar el siguiente imprevisto. Esa pobreza es menos visible. Y precisamente por eso resulta más difícil de reconocer.