Hablar de sanidad en
España es meterse en un terreno complicado. En cuanto aparece la palabra
"privatización", el debate suele dividirse en dos bandos. Unos
piensan que cualquier entrada de empresas privadas en la sanidad pública supone
empezar a desmontarla. Otros creen que utilizar empresas privadas, si están
bien controladas, puede ayudar a que el sistema funcione mejor. Pero la
realidad es bastante menos sencilla.
España tiene una
sanidad pública de cobertura prácticamente universal y financiada
principalmente con impuestos. Pero eso no significa que todo lo que hay dentro
del sistema sea gestionado directamente por la Administración. Desde hace
décadas conviven hospitales públicos, empresas privadas, fundaciones,
consorcios, mutuas, conciertos y seguros médicos privados.
Y aquí está,
probablemente, la pregunta importante: ¿Importa más quién es el dueño de un
hospital o cómo se paga, cómo se gestiona y qué resultados consigue?
Madrid y Catalunya son
dos buenos ejemplos para intentar responderla. Las dos utilizan proveedores que
no son estrictamente públicos, pero lo hacen de maneras bastante diferentes. Y
cuando ampliamos la mirada a países como Alemania, Países Bajos o Suecia,
descubrimos algo todavía más interesante: Europa está llena de modelos
sanitarios mixtos.
1. La primera paradoja: gastar más no significa necesariamente funcionar
mejor
Hay una idea que
aparece continuamente en el debate sanitario: "Si quieres una sanidad
mejor, tienes que gastar más." En parte es evidente. Un sistema
sanitario necesita dinero. Hace falta pagar médicos, enfermeros, hospitales,
medicamentos, tecnología, ambulancias y centros de salud. Pero gastar más no
garantiza automáticamente obtener mejores resultados.
También importa cómo
se gasta ese dinero, cómo se organiza el sistema, cuántos profesionales hay,
cómo se utilizan los hospitales, cómo se gestionan las listas de espera y qué
incentivos tienen quienes prestan los servicios. Los últimos datos consolidados
del Ministerio de Sanidad correspondientes a 2024 muestran una diferencia
importante. En 2024, el gasto sanitario público gestionado por las
comunidades autónomas fue de 1.957 euros por habitante de media. Madrid gastó
1.779 euros y Cataluña 2.061 euros. Madrid destinó además el 4% de su PIB al
gasto sanitario público, el porcentaje más bajo entre las comunidades
autónomas.
Y aquí aparece una
pregunta interesante: ¿Cómo puede Madrid gastar relativamente poco dinero
público por habitante y, al mismo tiempo, presentar buenos resultados en
algunos indicadores sanitarios? La respuesta no puede ser simplemente
"porque privatiza". Hay más factores. Madrid concentra mucha
población en un territorio relativamente pequeño, dispone de grandes hospitales
y concentra servicios de alta complejidad. Además, tiene una de las mayores
penetraciones de seguros médicos privados de España. Según la estimación del Observatorio del
Sector Sanitario Privado 2026 de la Fundación IDIS, el gasto sanitario privado
por habitante en 2025 alcanzó los 905 euros en Madrid y los 898 en Cataluña,
entre los niveles más elevados de España.
Es decir, cuando
hablamos de cuánto dinero dedica una sociedad a su sanidad, mirar únicamente el
presupuesto público no cuenta toda la historia. También existe dinero privado. Y
eso es importante.
2. Madrid y Catalunya no son el mismo modelo
Desde fuera puede
parecer que Madrid y Catalunya hacen lo mismo: utilizan empresas y entidades
privadas para prestar parte de la asistencia sanitaria pública. Pero no es exactamente así.
Madrid: contratar y
gestionar determinados servicios con operadores privados. Madrid ha utilizado
diferentes fórmulas de colaboración público-privada, especialmente en
determinados hospitales. En algunos contratos se utiliza un sistema de capitación:
la Administración paga al proveedor una cantidad determinada en función de la
población que tiene asignada. La idea es sencilla. En lugar de pagar cada prueba, cada consulta
o cada intervención por separado, se paga una cantidad por atender a una
población determinada. Esto puede tener una ventaja: el proveedor tiene
incentivos para organizar bien los recursos y evitar gastos innecesarios. Pero
también existe el otro lado de la moneda.
Si una empresa recibe
una cantidad determinada por paciente, debe existir un buen sistema de control
para evitar que tenga incentivos a reducir demasiado los costes, retrasar
determinadas actuaciones o derivar pacientes complejos a otros centros. Eso no
significa que necesariamente lo haga. Significa que cualquier contrato de
este tipo tiene que estar bien diseñado y vigilado. Y esta diferencia es
importante. No toda colaboración público-privada funciona igual ni toda
contratación de servicios sanitarios privados implica entregar la gestión
completa de un hospital.
3. Catalunya: un sistema mucho más mezclado
El caso catalán es
diferente. Catalunya tiene el SISCAT, una red en la que conviven centros
de naturaleza jurídica muy diferente. Hay centros públicos, consorcios,
fundaciones, hospitales municipales y otros proveedores concertados. Esta
estructura no apareció de repente. Catalunya tiene una tradición histórica de
colaboración entre administraciones, ayuntamientos, fundaciones y entidades
sanitarias que viene de mucho antes de la creación del actual sistema
autonómico.
Por eso, decir
simplemente que "Catalunya tiene sanidad privada" tampoco
explica demasiado. La característica fundamental del modelo catalán es que la
Administración financia una red muy diversa de proveedores que trabajan dentro
del sistema sanitario público. Tiene una ventaja evidente: permite aprovechar
una red sanitaria ya existente y mantener una fuerte implantación territorial. Pero
también tiene un inconveniente potencial: cuantos más actores participan, más
difícil puede resultar coordinar el sistema. Hay más entidades, más estructuras
de gestión, diferentes convenios laborales y diferentes formas de organizar los
recursos. Por eso, la pregunta interesante tampoco es si un hospital catalán es
público o privado. La pregunta es: ¿Quién lo financia, cómo se le paga, qué
obligaciones tiene y qué resultados consigue?
4. Y entonces llegamos a las listas de espera
Aquí aparece uno de
los datos más llamativos de toda esta comparación. Según los datos oficiales
del Ministerio de Sanidad, a finales de 2025 la espera media para una operación
era de: Madrid: 50 días. Catalunya: 142 días. La diferencia es enorme. Y
no tiene sentido ignorarla. Ahora bien, hay que tener cuidado con la
conclusión.
Estos datos no
demuestran que la sanidad madrileña funcione mejor porque utiliza empresas
privadas. Demuestran otra cosa: Madrid consigue actualmente una espera quirúrgica
mucho menor que Catalunya. ¿Por qué? Ahí la respuesta es bastante más
complicada. Influyen el número de médicos y enfermeros, la capacidad de los
quirófanos, el número de hospitales, la demanda, los criterios para entrar en
las listas, la complejidad de los pacientes, la actividad concertada y muchos
otros factores. Por eso, una cifra de espera nos dice quién espera más. No nos
dice automáticamente por qué. Y esta distinción es fundamental si queremos
hacer un análisis serio.
5. Porque una cosa es el hospital y otra el centro de salud
Aquí aparece una de
las contradicciones más interesantes del modelo madrileño. Puedes tener un
hospital excelente y, al mismo tiempo, tener problemas en tu centro de salud. Un
paciente con un cáncer, una enfermedad compleja o que necesita una operación
puede recibir una atención hospitalaria de primer nivel. Pero ese mismo
ciudadano puede tener dificultades para conseguir una cita con su médico de
familia. Y para el ciudadano ambas cosas forman parte de la misma sanidad.
Esta es una de las
razones por las que hablar únicamente de listas de espera quirúrgicas no sirve
para medir todo el sistema.
También importa:
- cuánto tardas en conseguir cita con tu médico de familia;
- cuánto tardas en ver a un especialista;
- cuánto esperas para una prueba;
- cuánto tarda en llegar un diagnóstico;
- si tienes continuidad con tu médico;
- cuántos profesionales hay;
- qué resultados clínicos obtiene el sistema;
- cuántos pacientes vuelven al hospital después de ser dados de alta;
- y, por supuesto, qué percepción tienen los ciudadanos.
Al final, el ciudadano
no piensa en el sistema sanitario como una hoja de Excel.
Piensa: "¿Cuánto
tardan en atenderme cuando lo necesito?"
6. El elefante en la habitación: el seguro privado
Hay otra cuestión que
suele quedar bastante fuera del debate. España tiene sanidad pública, pero
también tiene un importante mercado de seguros médicos privados. Y Madrid
destaca especialmente en este aspecto.
Una persona puede
tener su tarjeta sanitaria pública y, además, pagar cada mes un seguro privado.
Puede utilizar uno u otro dependiendo de lo que necesite. Esto crea una
situación bastante peculiar.
Imaginemos dos
ciudadanos. Los dos tienen derecho a utilizar la sanidad pública. Pero uno de
ellos, además, puede pagar un seguro privado y acudir por esa vía a un
especialista. El segundo depende exclusivamente del sistema público. ¿Puede
esto influir en las listas de espera? Probablemente puede influir en
determinados servicios, pero demostrar exactamente cuánto exigiría estudiar los
datos con mucho más detalle. No podemos decir simplemente que "el
seguro privado descongestiona la pública". Pero tampoco tiene sentido
ignorar que una parte de la población está utilizando una segunda vía
asistencial. Y esto introduce una pregunta : ¿Hasta qué punto algunos
indicadores de la sanidad pública están condicionados por el hecho de que una
parte de la población pueda permitirse una alternativa privada?
Es una pregunta
legítima. Y merece datos, no consignas.
7. Cuando miramos Europa, descubrimos que no existe un único modelo
Aquí es donde el
debate español se queda muchas veces demasiado pequeño. Se habla de
"público" y "privado" como si solo existieran dos opciones.
Europa demuestra que no es así. Existen sistemas financiados fundamentalmente
mediante impuestos. Existen sistemas basados en seguros sociales. Existen
aseguradoras privadas obligatorias. Existen proveedores privados financiados
con dinero público. Existen hospitales públicos gestionados con mucha
autonomía. Y existen modelos donde el ciudadano puede elegir entre diferentes
proveedores.
Por eso las etiquetas
sirven para entender el punto de partida, pero no para explicar todo el
sistema.
8. Beveridge: pagar con impuestos
El modelo Beveridge
toma su nombre del economista británico William Beveridge y está asociado a
sistemas financiados principalmente mediante impuestos. El Reino Unido es el
ejemplo histórico más conocido. España pertenece claramente a esta tradición. El
ciudadano paga impuestos y el Estado garantiza una cobertura sanitaria
universal.
Pero España no es una
sanidad completamente estatal. Hay proveedores privados, conciertos,
fundaciones, mutuas, seguros voluntarios y diferentes formas de contratación. Por
eso sería más exacto describir nuestro sistema como: una sanidad pública
universal, financiada principalmente con impuestos, pero con una pluralidad de
proveedores.
9. Bismarck: otra manera de financiar una sanidad universal
Alemania representa
una tradición diferente. El modelo Bismarck se basa históricamente en seguros
sociales obligatorios y en entidades aseguradoras reguladas. Los proveedores
sanitarios pueden ser públicos, privados o independientes. Y aquí hay que
desmontar una simplificación muy habitual:
Beveridge no significa
necesariamente "público y lento".
Bismarck no significa
necesariamente "privado y rápido".
La realidad es
bastante más complicada. Alemania, Francia, Bélgica, Austria, Suiza o Japón
tienen sistemas diferentes entre sí y todos tienen sus propios problemas. La
gran diferencia está en cómo se organiza la financiación y quién participa en
ella.
10. Países Bajos: mucho sector privado, pero mucho Estado también
Países Bajos es
probablemente uno de los ejemplos que mejor demuestra que "privado"
no significa necesariamente "sin Estado". Los ciudadanos están
obligados a contratar un seguro sanitario básico. Las aseguradoras son
privadas. Pero el sistema está fuertemente regulado. El Estado establece qué
cubre el seguro básico y las aseguradoras tienen que aceptar a los ciudadanos
que quieran contratarlo, independientemente de su edad o estado de salud.
Además, existen
mecanismos de solidaridad y ayudas públicas para determinados ciudadanos. Es
decir, no estamos ante un mercado sanitario completamente libre. Es más bien un
sistema en el que: el aseguramiento es privado, pero las reglas las pone el
Estado.
Y eso cambia mucho las
cosas. Incluso existe una franquicia anual obligatoria para determinados gastos
del seguro básico, actualmente de 385 euros. Por tanto, Países Bajos no
demuestra que el Estado pueda desaparecer de la sanidad. Demuestra algo
diferente: se puede utilizar al sector privado para gestionar una parte
importante del sistema y, al mismo tiempo, mantener una regulación pública muy
fuerte.
11. Suecia: dinero público y libertad para elegir
Suecia ofrece otra
fórmula interesante. El sistema continúa financiándose públicamente, pero los
ciudadanos pueden elegir determinados proveedores sanitarios, incluidos
proveedores privados. La idea es sencilla: el dinero sigue al paciente.
Si un centro ofrece un
servicio que los ciudadanos valoran, recibe financiación. Si otro centro pierde
pacientes, tiene un incentivo para mejorar. No es un sistema de cheques
sanitarios al estilo de un mercado completamente libre. Es un sistema público
que introduce libertad de elección y competencia entre proveedores. Y
aquí aparece una idea que merece más atención en España: competencia y
sanidad pública no tienen por qué ser conceptos incompatibles.
12. Entonces, ¿qué debería mirar España?
Quizá el principal
error del debate español sea obsesionarnos demasiado con quién es el
propietario. Que un hospital sea público nos dice algo. Que sea privado
también. Pero no nos dice todo.
También deberíamos
preguntar:
- ¿Quién lo financia?
- ¿Cómo se paga?
- ¿Qué riesgos asume el gestor?
- ¿Qué resultados tiene?
- ¿Qué ocurre si incumple?
- ¿Quién controla la calidad?
- ¿Cómo se evita que se seleccionen los pacientes más fáciles?
- ¿Cuánto cuesta realmente cada paciente?
- ¿Qué resultados clínicos obtiene?
Un hospital privado
pagado con dinero público puede estar sometido a contratos y controles muy
estrictos. Y un hospital público puede tener una gestión extraordinariamente
buena o extraordinariamente mala.
La propiedad no es el
único factor que determina el resultado.
13. Madrid y Catalunya: dos caminos diferentes
Madrid ha apostado en
mayor medida por determinadas fórmulas de colaboración público-privada y
concesiones. Catalunya ha desarrollado una red mucho más plural de hospitales y
entidades dentro del SISCAT. Ninguno de los dos modelos es completamente
público. Ninguno es completamente privado. Y tampoco funcionan exactamente
igual.
Madrid puede
aprovechar economías de escala, concentración hospitalaria y determinados
mecanismos contractuales para buscar eficiencia. Pero debe asegurarse de que la
presión por contener costes no termine afectando a determinadas áreas,
especialmente aquellas menos rentables desde el punto de vista estrictamente
económico.
Catalunya puede
aprovechar una red sanitaria territorial muy diversa y con una larga tradición
de colaboración institucional. Pero esa diversidad también puede hacer que
coordinar todo el sistema sea más complicado. En otras palabras: Madrid
tiene unos problemas. Catalunya tiene otros. Y los dos sistemas tienen
cosas que funcionan y cosas que no funcionan tan bien.
14. La paradoja madrileña
Aquí llegamos a la
parte más interesante. Madrid tiene uno de los niveles más bajos de gasto
sanitario público por habitante. Sin embargo, no aparece sistemáticamente entre
las comunidades con peores resultados. En algunos indicadores ocurre justamente
lo contrario. El ejemplo más evidente son las listas de espera quirúrgicas: 50
días en Madrid frente a 142 en Catalunya a finales de 2025.
Esto no demuestra que
el modelo madrileño sea "el mejor". Pero sí demuestra que gastar
más dinero público no garantiza automáticamente tener menos lista de espera. Y
también ocurre al revés. Que Madrid tenga buenos resultados en determinados
indicadores no significa que todo funcione bien. Un ciudadano puede tener una
operación rápida y, al mismo tiempo, tener problemas para conseguir una cita
con su médico de familia. Las dos cosas pueden ser verdad.
Y esa es precisamente
la complejidad del debate.
Conclusión: quizá la pregunta está mal planteada
Después de comparar
Madrid, Catalunya y algunos de los principales modelos europeos, quizá tengamos
que empezar por cambiar la pregunta. No se trata simplemente de elegir entre: "sanidad
pública" o "sanidad privada".
La realidad europea
demuestra que existen muchas combinaciones. Un sistema puede financiarse
públicamente y utilizar proveedores privados. Puede tener hospitales públicos y
médicos independientes. Puede obligar a contratar seguros privados y, al mismo
tiempo, imponer una regulación pública muy fuerte. Puede permitir elegir entre
proveedores públicos y privados utilizando dinero público. Puede utilizar
contratos de capitación. Puede pagar por actividad. Puede combinar varios
sistemas. Por eso, la pregunta realmente importante debería ser:
¿Qué combinación
consigue que el ciudadano reciba una buena atención, que el sistema sea
sostenible y que nadie quede fuera por no tener dinero?
Ahí está el verdadero
debate. Porque una sanidad pública no es automáticamente eficiente por el hecho
de ser pública. Y una sanidad privada tampoco es automáticamente eficiente por
el hecho de introducir competencia. Todo depende de las reglas. De quién paga. De
cómo se paga. De quién asume el riesgo. De cómo se controla. Y, sobre todo, de
qué resultados obtiene el paciente.
Madrid puede presumir
de determinados indicadores y, al mismo tiempo, tener problemas importantes en
otros. Catalunya puede tener una red sanitaria muy extensa y diversificada y,
al mismo tiempo, sufrir problemas de coordinación y unas listas de espera
quirúrgicas mucho mayores. Países Bajos demuestra que se puede utilizar
ampliamente el sector privado manteniendo una fuerte intervención pública. Suecia
demuestra que se puede introducir competencia y libertad de elección sin
abandonar la financiación pública. Y Alemania demuestra que la sanidad
universal también puede organizarse mediante seguros sociales obligatorios y una
pluralidad de proveedores. Por eso quizá deberíamos dejar de preguntarnos: "¿Público
o privado?"
Y empezar a preguntar:
"¿Qué funciona,
cuánto cuesta, qué resultados consigue y quién paga cuando no funciona?"
Porque al final, al
ciudadano no le importa demasiado quién aparece en el registro mercantil del
hospital. Le importa algo mucho más sencillo: cuando está enfermo, que le atiendan bien y que le atiendan a
tiempo.
Fuentes:
Fuente: Ministerio de Sanidad —
Estadística de Gasto Sanitario Público
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